“壓力很大，我們醫(yī)院藥占比現(xiàn)在是35%左右，到30%還需要進(jìn)行調(diào)整。”武漢市第五醫(yī)院院長張斌在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示，為了這個指標(biāo)，全院上下2016年都處在“神經(jīng)緊繃”的狀態(tài)。
張斌說的藥占比，是指2015年5月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提到，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。業(yè)界稱該比例為“藥占比”。
隨著2017年即將到來，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者在北京、武漢、廈門等多地醫(yī)院近一個月的調(diào)研走訪中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院為了控制藥占比，使出各種渾身解數(shù)。如武漢市第五醫(yī)院近一年來大幅砍去輔助用藥、中成藥等。而另根據(jù)醫(yī)學(xué)界旗下的醫(yī)米調(diào)研針對6305名執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)起的調(diào)研顯示，4成醫(yī)生收入受影響，并且很多醫(yī)院是通過適當(dāng)增加檢查、用便宜藥替代、醫(yī)院院外合作開藥房等來應(yīng)對控制藥占比。
北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時指出，現(xiàn)在很多醫(yī)院通過各種手段在控制藥占比，大多數(shù)或都能達(dá)到國家提出的藥占比要求，這將大大減輕醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，但一方面患者用藥需求仍在，用藥量可能并不會減少太多；另一方面因?yàn)檎a(bǔ)貼不到位、取消藥品加成等因素，醫(yī)院在藥方面的收入或會通過藥事服務(wù)、提高檢查費(fèi)用等來進(jìn)行“找補(bǔ)”。
2017年藥占比30%大限
當(dāng)下人口老齡化、慢性病增加、醫(yī)藥費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用快速增長等問題突出，包括中國在內(nèi)的多國政府都在采取措施控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲勢頭，把改革和完善藥品供應(yīng)保障體系作為國家衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略重點(diǎn)。
《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。
人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率。
為此，在2015年5月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。
實(shí)際上，國家較早時期就意識到控制藥占比的問題。原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》中規(guī)定，“三甲醫(yī)院‘藥占比’標(biāo)準(zhǔn)為≤45%。”而且，該指南同時規(guī)定了藥占比被作為公立三級綜合醫(yī)院考核評級項(xiàng)目之一。
之所以很多醫(yī)院有不遺余力控制藥占比的動力，因?yàn)樵u級對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要。一位不愿具名的三甲醫(yī)院院長向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，不同級別醫(yī)院之間在醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)范圍、科研教學(xué)等差異都很大，直接影響著醫(yī)院未來的發(fā)展。
在上述醫(yī)米調(diào)研中，76%的參調(diào)醫(yī)生選擇“所在醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行藥占比”，僅17%選擇“沒有執(zhí)行” 。而在已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)院中，三級醫(yī)院的執(zhí)行比例更是達(dá)到91%，且執(zhí)行時間先于其他醫(yī)院，6成醫(yī)院在2015年之前就已經(jīng)執(zhí)行。
向輔助用藥開刀
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者在北京等諸多三甲醫(yī)院的走訪中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法，如兒科因?yàn)閮和盟幏N類并不多，部分藥物可替代的也較少，所以很多醫(yī)生會選擇適當(dāng)增加檢查，而內(nèi)科的醫(yī)生則會選擇用便宜藥替代，并且嚴(yán)格控制抗生素藥的使用等。
在上述醫(yī)米調(diào)研調(diào)查中，亦對醫(yī)生用藥做了統(tǒng)計，如醫(yī)生選擇“減少非治療藥物支出”的有31%，“適當(dāng)增加檢查”的有23%，“使用便宜藥替代”的有24%，還有15%的醫(yī)生“建議患者院外購藥”。
實(shí)際上，很多醫(yī)院為控制藥占比“煞費(fèi)苦心”。
武漢市是第三批全國兩百家公立醫(yī)院城市試點(diǎn)改革的城市之一，而武漢市第五醫(yī)院是武漢市選取的18家公立醫(yī)院試點(diǎn)之一。在2016年1月，武漢市第五醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）為48.66%，而至2016年10月份下降為35.61%。
對于控制藥占比，武漢市第五醫(yī)院院長張斌最重要的動作之一就是砍藥，矛頭直接對準(zhǔn)輔助用藥。清理輔助用藥品種，調(diào)整輔助用藥目錄、加強(qiáng)藥品供給調(diào)控和分兩批停止35個品種的輔助用藥臨床用藥管理 。
據(jù)了解，當(dāng)下在北京、安徽、遼寧、云南、內(nèi)蒙古等省份多個市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監(jiān)控目錄。
當(dāng)時武漢市第五醫(yī)院選取的35個品種，按照2015年核算來說，總金額達(dá)到了1630萬元，而選取方法和原則是只要有兩個地區(qū)將某藥品列為輔助用藥的，在2月1日一刀切，全部停止使用； 24個品種實(shí)施了限量供應(yīng)，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶。
“無論砍掉哪個藥壓力都很大，每個藥后面都涉及廠家、醫(yī)藥代表等，部分醫(yī)生也抱怨。也有很多說情的，但我們頂著壓力都拒絕了。”張斌回想當(dāng)初下決心砍藥、限藥時，仍覺得“壓力山大”。
事實(shí)上，輔助用藥一直以來在醫(yī)院用藥占比都較大，這也是被醫(yī)院頻頻下手的重要原因之一，其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。
一位臨床藥學(xué)專家曾對某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計，被多地列入輔助用藥目錄并監(jiān)控的血栓通注射液銷售金額排在前列。前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等，約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7。
另根據(jù)CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所城市樣本醫(yī)院中藥數(shù)據(jù)庫，2015年最暢銷的TOP10品種，除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑。2015年樣本醫(yī)院中成藥銷售超過10萬元的2400個品種中，盡管只有88個是注射劑品種，但這些品種所占的市場份額卻超過34%。
北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者分析指出，現(xiàn)在被砍掉是以中藥注射制劑為主，這些輔助用藥并非用于治療，而且部分中藥注射劑爭議很大，所以未來以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉(zhuǎn)型。
“部分企業(yè)前兩年就在轉(zhuǎn)型，專門建設(shè)了某類疾病的生產(chǎn)線，如轉(zhuǎn)型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)，主要做預(yù)防及后期康復(fù)，通過中藥組方預(yù)防糖尿病，輔助治療方面主要是做調(diào)試腸胃及調(diào)理糖尿病并發(fā)癥等。”史立臣表示。
嚴(yán)管醫(yī)生的“筆”
病區(qū)內(nèi)的合理用藥，武漢市第五醫(yī)院采取了一個信息化手段改造的辦法，這實(shí)際也是管住醫(yī)生“開藥的筆”。
“我們將全院前三年統(tǒng)計了一下，住院病種是1936個，實(shí)施按照ICT10的編碼歸類，歸類以后按照類別全部把這些疾病病種用有路徑的、有臨床指南的，沒有路徑、沒有臨床指南的按照診療常規(guī)實(shí)施一致性，比如診斷是肺炎，按照臨床指南，系統(tǒng)外的無法生成處方和醫(yī)囑。”張斌向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者介紹。
此外，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者在武漢市第五醫(yī)院門診看到有一個專門的“違規(guī)處方曝光臺”，曝光了多個用藥不適宜的醫(yī)生處方。如兒科某醫(yī)生為一個診斷為急性上呼吸道感染的2歲兒童開具“布洛芬混懸液”時，用藥醫(yī)囑為4毫升/次，而武漢第五醫(yī)院審核指出應(yīng)為3毫升/次。
從21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者獲得的武漢第五醫(yī)院一份收入結(jié)構(gòu)監(jiān)測指標(biāo)看，該醫(yī)院從2月份出臺各種控制藥占比的政策后，其藥占比從原來的45%至48%之間降至35%左右，但是在7月份出現(xiàn)了一個小幅回彈。
對此，張斌向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者解釋稱，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，這是臨床醫(yī)生利用系統(tǒng)漏洞造成的。“住院醫(yī)生在操作中發(fā)現(xiàn)，雖然有系統(tǒng)限制，但加一個診斷，就能把這個藥物多開進(jìn)去，而在出院的時候，把這個診斷做診斷修復(fù)取消，就能避免醫(yī)務(wù)處查處診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。”
之所以會出現(xiàn)這種“貓與老鼠”的現(xiàn)象，是因?yàn)槎嗄陙矶际且运庰B(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生績效直接與開藥多少掛鉤，與醫(yī)院的收入也息息相關(guān)。
另據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者了解，某三甲醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生給病人開的檢查費(fèi)用要和藥費(fèi)達(dá)到1：1，不達(dá)標(biāo)就要扣獎金；醫(yī)生因此只能“懇求”病人不要只開藥而不做檢查。業(yè)內(nèi)分析指出，該醫(yī)院可能有明暗兩條線，明線是降低“藥占比”，以此迎合上級檢查，暗線則是將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤，以此促進(jìn)醫(yī)院總收入的提高。
而其中，藥房托管是一個很好的營收補(bǔ)充方式。史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，目前很多醫(yī)院雖然明面上控制了開藥，但很多處方由醫(yī)生開具后直接經(jīng)過電子系統(tǒng)到達(dá)指定院外藥房，外流的處方藥實(shí)際上又流回了醫(yī)院。
為此，張斌認(rèn)為把藥房托管出去這種做法是不太合理的，因?yàn)獒t(yī)院的藥房，雖然從過去的盈利的科室，變成了一個完全的成本科室，托管出去只能解決供應(yīng)的問題，解決不了臨床合理用藥的問題，不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫(yī)院整個配套服務(wù)體系的建設(shè)。
一位三甲醫(yī)院院長表示，因?yàn)榭刂扑幷急取⑷∠幤芳映?，而政府補(bǔ)貼又不到位，在今年可能會損失3000萬元左右，而這些只能由醫(yī)院自己來解決。
對此，蘇州市衛(wèi)計委主任譚偉良在不久前的一個行業(yè)會議上向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，理清價格體系，需要“三醫(yī)”聯(lián)動，通過物價、衛(wèi)計委、人社、財政多個部門聯(lián)合出臺這個文件。
“我們希望加快三醫(yī)聯(lián)動，推動醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療同步改革，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性?？茖W(xué)測算價格改革實(shí)際補(bǔ)償比例，進(jìn)行多輪價格改革，價格調(diào)整的結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目應(yīng)以區(qū)域性病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，側(cè)重?；尽?rdquo;張斌表示。
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